2022年アレルギー児サマーキャンプ参加者申し込みフォーム 2021/6/14 お名前 (必須) ふりがな (必須) 保護者氏名 (必須) ふりがな (必須) Japan 郵便番号 (必須)（ハイフンは必要ありません） ご住所 (必須) 続きのご住所 電話番号 (必須)（ハイフンは必要ありません） メールアドレス (必須) 参加児生年月日 (必須) 性別 (必須) 女男 学校名 (必須) 小学校 学年 (必須) 年 身長 (必須) cm 体重 (必須) kg アレルギー児サマーキャンプに参加するのは今回で何回目ですか (必須) 回目 担当医氏名 (必須) 現在ある病気（軽いものも含めてお答えください） (必須) 喘息アトピー性皮膚炎食物アレルギーアレルギー性鼻炎アレルギー性結膜炎その他 "その他"にチェックを入れた方は具体的な病名 以下の治療をしていますか (必須) 吸入の薬塗り薬点鼻点眼の薬臨時の薬食物除去または食物制限 "上記の薬"にチェックを入れた方は薬の名前 "食物除去または食物制限"にチェックを入れた方は食物の種類 集団行動にとって、支障があるまたは心配があることがありましたら、お知らせください (必須) あるない "ある"と答えた方は記載をお願いします 事前参加説明会に参加できますか (必須) （参加できない場合は別途申込み内容について個別にご相談させていただくことがあります。ご了承ください。） はいいいえ このキャンプはどこで知りましたか？ ホームページインスタグラム医師からの紹介過去に参加したことがある 連絡事項 Δ