アレルギー児サマーキャンプ参加者申し込みフォーム 2020/6/15 お名前 (必須) ふりがな (必須) 保護者氏名 (必須) ふりがな (必須) Japan 郵便番号 (必須)（ハイフンは必要ありません） ご住所 (必須) 続きのご住所 電話番号 (必須)（ハイフンは必要ありません） メールアドレス (必須) 参加児生年月日 (必須) 性別 (必須) 女男 学校名 (必須) 小学校 学年 (必須) 年 身長 (必須) cm 体重 (必須) kg アレルギー児サマーキャンプに参加するのは今回で何回目ですか (必須) 回目 担当医氏名 (必須) 現在ある病気（軽いものも含めてお答えください） (必須) 喘息アトピー性皮膚炎食物アレルギーアレルギー性鼻炎アレルギー性結膜炎その他 "その他"にチェックを入れた方は具体的な病名 以下の治療をしていますか (必須) 吸入の薬塗り薬食物除去または食物制限 "吸入の薬"にチェックを入れた方は薬の名前 "食物除去または食物制限"にチェックを入れた方は食物の種類 集団行動にとって、支障があるまたは心配があることがありましたら、お知らせください あるない "ある"と答えた方は記載をお願いします 使用する予定の機器 (必須) (多くの人たちと長時間、画面を共有するため、パソコンでの参加を推奨します) パソコンタブレットスマホ 光回線などの安定した通信環境にありますか (必須) (参加するには安定した通信環境にあることが必要となります) はいやや心配いいえ 接続について、ご家族のサポートをお願いします。ご家族のサポートが得られますか(必須) はいいいえ・または不明 スムーズに参加できるために、事前に接続確認が必要です (追加の事前確認日は現在日程調整中です。) 8月8日（土）午前10時から12時、13時から15時に事前説明会があります 参加ができますか（参加を推奨しますが必須ではありません） はいいいえ 連絡事項