アレルギー児サマーキャンプ参加者申し込みフォーム 2021/6/14 お名前 (必須) ふりがな (必須) 保護者氏名 (必須) ふりがな (必須) Japan 郵便番号 (必須)（ハイフンは必要ありません） ご住所 (必須) 続きのご住所 電話番号 (必須)（ハイフンは必要ありません） メールアドレス (必須) 参加児生年月日 (必須) 性別 (必須) 女男 学校名 (必須) 小学校 学年 (必須) 年 身長 (必須) cm 体重 (必須) kg アレルギー児サマーキャンプに参加するのは今回で何回目ですか (必須) 回目 担当医氏名 (必須) 現在ある病気（軽いものも含めてお答えください） (必須) 喘息アトピー性皮膚炎食物アレルギーアレルギー性鼻炎アレルギー性結膜炎その他 "その他"にチェックを入れた方は具体的な病名 以下の治療をしていますか (必須) 吸入の薬塗り薬食物除去または食物制限 "吸入の薬"にチェックを入れた方は薬の名前 "食物除去または食物制限"にチェックを入れた方は食物の種類 集団行動にとって、支障があるまたは心配があることがありましたら、お知らせください あるない "ある"と答えた方は記載をお願いします 使用する予定の機器 (必須) (多くの人たちと長時間、画面を共有するため、パソコンでの参加を推奨します) パソコンタブレットスマホ 光回線などの安定した通信環境にありますか (必須) (参加するには安定した通信環境にあることが必要となります) はいやや心配いいえ 接続について、ご家族のサポートをお願いします。ご家族のサポートが得られますか(必須) はいいいえ・または不明 このキャンプはどこで知りましたか？(必須) ホームページインスタグラム医師からの紹介過去に参加したことがある 連絡事項 Δ